Miopia elevata, la mappa clinica delle nuove tecniche per non rischiare tra laser e lenti ICL

La miopia non è più soltanto il tipico difetto della vista giovanile correggibile con un semplice paio di occhiali. Nei due poli sanitari lombardi di Brescia e Bergamo, i dati dell’Osservatorio sulla Vista del Gruppo Refrattivo Italiano delineano un quadro epidemiologico puntuale. Su un campione di 22.111 pazienti e 42.530 occhi esaminati tra gennaio 2020 e agosto 2026, nella fascia d’età 18-45 anni, risulta che il 78,4% dei soggetti alla prima visita è miope. Tra questi, il 26,4% presenta una miopia elevata, definita da un difetto pari o superiore a -6 diottrie.

La soglia delle sei diottrie non è una mera etichetta nosologica, ma uno spartiacque clinico: con l’aumentare della gravità del vizio di refrazione cresce in modo esponenziale il rischio di complicanze oculari importanti, come distacco di retina, glaucoma, cataratta e maculopatia miopica. Le linee guida dell’International Myopia Institute (IMI) evidenziano che il pericolo di danni retinici aumenta sensibilmente quando alla miopia forte si associa una lunghezza assiale oculare superiore a 26 millimetri. Il fenomeno ha portata globale: proiezioni pubblicate su Ophthalmology indicano che entro il 2050 quasi la metà della popolazione mondiale sarà miope e circa il 9,8% soffrirà di miopia elevata. Di fronte a questi numeri, la chirurgia refrattiva oggi offre due principali soluzioni per ridurre o eliminare la dipendenza da lenti esterne: il rimodellamento corneale con laser e l’impianto intraoculare di lenti fachiche (ICL). Tuttavia, nei casi più marcati, la scelta terapeutica non può basarsi su preferenze estetiche o messaggi promozionali, ma deve discendere da una rigorosa valutazione dell’anatomia oculare.

La via del laser: PRK, LASIK e SMILE a confronto. Gli interventi con “laser” agiscono direttamente sulla superficie oculare rimodellando la cornea, così da correggere la messa a fuoco. Sotto questa definizione ombrello rientrano però tre procedure chirurgiche molto diverse per tecnica, indicazioni e tempi di recupero.

PRK (Cheratectomia fotorefrattiva): è una metodica di superficie in cui si rimuove l’epitelio corneale prima di rimodellare lo stroma con il laser. Il vantaggio principale è l’assenza di “flap” corneale, caratteristica che la rende adatta a pazienti con cornea sottile, a chi pratica sport da contatto o svolge professioni esposte a traumi. Di contro, come evidenzia la Mayo Clinic, il recupero è più lento e doloroso: fastidio o bruciore possono perdurare 2-3 giorni e il miglioramento visivo procede in modo graduale nell’arco di più giornate.

LASIK (Cheratomileusi in situ con laser): rappresenta lo standard per miopie e astigmatismi lievi o moderati. Prevede la creazione di un lembo (“flap”) che viene sollevato per consentire l’ablazione nello stroma profondo. Offre un recupero della vista molto rapido, spesso in 1-2 giorni, con disagio minimo. Tuttavia consuma tessuto corneale in proporzione alle diottrie da correggere: nelle miopie elevate può non essere praticabile se lo spessore residuo o la stabilità biomeccanica non risultano adeguati alla topografia pre-operatoria.

SMILE (Estrazione del lenticolo con piccola incisione): è la tecnica più recente. Modella e rimuove un lenticolo stromale attraverso una micro-incisione, senza creare alcun “flap”. I tempi di guarigione tissutale sono paragonabili alla LASIK, ma il recupero visivo è in genere lievemente più lento. La letteratura sintetizzata da EyeWiki segnala una minore incidenza di secchezza oculare (dry eye) nel post-operatorio, una migliore preservazione dell’innervazione corneale e una potenziale superiorità in termini di stabilità biomeccanica.

L’alternativa intraoculare: la svolta delle lenti ICL. Quando la cornea è troppo sottile, presenta irregolarità topografiche oppure la miopia è così marcata da richiedere un’ablazione considerata non sicura, l’attenzione clinica si orienta verso le lenti ICL (Implantable Collamer Lens). A differenza del laser, l’ICL non rimuove né modifica la cornea. Si tratta di una microlente fachica flessibile inserita all’interno dell’occhio, posizionata dietro l’iride e davanti al cristallino, che viene preservato. Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il modello EVO/EVO+ Visian ICL il 25 marzo 2022 per pazienti tra 21 e 45 anni, con miopie da -3 a -15 diottrie per la correzione completa e fino a -20 diottrie per la riduzione parziale del difetto. Le raccomandazioni della Società Europea dei Chirurghi della Cataratta e della Refrattiva (ESCRS) indicano che, nei miopi oltre le -6 diottrie, la prevedibilità visiva delle lenti fachiche può risultare superiore rispetto agli interventi laser corneali, offrendo un’eccellente qualità della visione senza intaccare i margini di sicurezza della cornea. Inoltre, il recupero visivo dopo l’impianto di ICL può essere persino più rapido rispetto alla chirurgia laser.

Criteri di esclusione: è l’anatomia a dettare la tecnica. L’eleggibilità a una specifica procedura di chirurgia refrattiva non dipende dai desideri del paziente, ma da rigorosi parametri biologici che il medico valuta durante lo screening preliminare:

Spessore e morfologia corneale: una topografia corneale anomala rappresenta il principale fattore di rischio per l’ectasia post-operatoria (cedimento strutturale della cornea). In presenza di profili borderline, la LASIK viene esclusa a favore di PRK, SMILE o dell’impianto di ICL.

Spazio interno dell’occhio (camera anteriore): per inserire in sicurezza una lente ICL è necessario uno spazio adeguato. FDA ed ESCRS raccomandano una profondità minima di 3,0 millimetri (dall’endotelio al cristallino). Se la camera anteriore è inferiore a tale soglia, se l’angolo irido-corneale è stretto o in presenza di glaucoma, ipertono oculare o bassa densità endoteliale, l’ICL è controindicato.

Stabilità refrattiva: per entrambe le famiglie di interventi, il difetto visivo deve risultare stabile da almeno dodici mesi.

Benefici e rischi: il necessario bilanciamento. Nessun atto chirurgico è privo di rischi ed è fondamentale che il paziente comprenda i possibili effetti collaterali prima di firmare il consenso informato. La chirurgia laser ha il vantaggio di essere una procedura extraoculare, cioè non penetra all’interno del bulbo. Tuttavia, come ricorda il Servizio Sanitario Nazionale britannico (NHS), sono frequenti effetti transitori quali visione offuscata, secchezza oculare, aloni e fenomeni di dispersione luminosa (“starburst”), che in genere si risolvono nell’arco di pochi mesi. Tra le complicanze meno comuni rientrano sottocorrezione o ipercorrezione del difetto, necessità di un ritocco, problemi legati al flap nella LASIK e, nei casi più gravi, infezioni, distacco di retina o una significativa perdita visiva.

La tecnologia ICL, pur preservando la cornea, è a tutti gli effetti una chirurgia intraoculare. I rischi segnalati dalla FDA includono aumento della pressione intraoculare, perdita di cellule endoteliali (con potenziale opacizzazione corneale a lungo termine), insorgenza precoce di cataratta, aloni, diplopia, infezioni, emorragie, infiammazione severa e distacco di retina. Inoltre, trattandosi dell’introduzione di un dispositivo artificiale permanente, l’ICL richiede un follow-up rigoroso e controlli periodici per tutta la vita del paziente, così da monitorare la salute oculare.

In conclusione, non esiste la tecnologia “migliore” in senso assoluto. Esiste la tecnica più adatta per ciascun occhio, quella in grado di coniugare qualità visiva, stabilità biomeccanica e massima sicurezza nel lungo periodo. Con l’aumento costante dei casi di miopia elevata registrato negli ultimi anni, l’accuratezza della prima valutazione diagnostica diventerà sempre più la vera chiave del successo chirurgico.