Bimbo morto dopo il trapianto del cuore congelato: i tre errori che hanno condannato il piccolo Domenico

Tre sono i “principali fattori” che, secondo gli ispettori, hanno portato alla morte del piccolo Domenico, deceduto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli dopo che il cuore a lui destinato è arrivato danneggiato da Bolzano, rendendo vano il trapianto.

A ricostruire la catena di errori è una relazione di 295 pagine che la Regione Campania ha trasmesso al ministero della Salute, corredata dalla documentazione dei vertici dell’Azienda ospedaliera.

Le tre criticità individuate sono state sintetizzate in: “ghiaccio”, “contenitore” e “comunicazione”.

Il primo elemento “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo”.

Il secondo attiene alla “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’équipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato i controlli dovuti”.

Il terzo coincide con un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’équipe di sala operatoria”.

Sul fronte giudiziario, sono sette gli indagati. Martedì prossimo, davanti al gip di Napoli Mariano Sorrentino, è fissato il conferimento degli incarichi per l’incidente probatorio relativo al decesso di Domenico Caliendo. Con ogni probabilità si procederà anche all’autopsia, atto necessario per autorizzare i funerali del bambino.

Le indagini procedono spedite: sebbene si sia ipotizzato di verificare anche due trapianti eseguiti e non riusciti al Monaldi negli anni scorsi, dalla Procura filtra che l’attenzione investigativa in questa fase resta concentrata esclusivamente sul caso di Domenico e sul trapianto cardiaco non andato a buon fine.

Dalla relazione emergono ulteriori profili di responsabilità, confermati da testimonianze incrociate. La direzione del Monaldi ha riferito che il 23 dicembre in ospedale erano disponibili tre “Paragonix”, contenitori di ultima generazione per la conservazione degli organi. Non furono però utilizzati perché il personale non era formato; l’équipe incaricata del prelievo, inoltre, non era neppure a conoscenza della loro presenza.

Gli ispettori contestano diverse inadempienze all’équipe partenopea, a partire da una scarsa dimestichezza operativa sia prima sia dopo l’espianto. Riscontri in tal senso arrivano anche dalle testimonianze raccolte dai Nas a Bolzano, dove è stata avanzata l’ipotesi che il cuore destinato a Domenico possa essersi lesionato già in sala operatoria.

Si segnalano, inoltre, problemi di comunicazione, dovuti alla lingua, tra i sanitari del Monaldi e quelli di Innsbruck; e l’organo, dopo l’espianto, sarebbe stato collocato in un contenitore non sterile.

Dirimente, per gli inquirenti, è il nodo del materiale refrigerante. Un operatore socio-sanitario presente in sala operatoria ha ricostruito così la scena: “Ho preso la scatola di polistirolo col ghiaccio, l’ho mostrato alla chirurga di Napoli e le ho detto ‘questo abbiamo’. Le ho chiesto se andasse bene il ghiaccio. In quel momento ho notato un po’ di fumo freddo del ghiaccio e ho chiesto alla dottoressa ‘va bene così?’ e lei ha risposto: ‘Mettetelo sotto e di lato al contenitore di plastica’.”

La sequenza prosegue a Napoli. “All’apertura del contenitore – scrive il cardiochirurgo Guido Oppido nella sua relazione – risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio e si constatava che il materiale refrigerante non era ghiaccio convenzionale, bensì ghiaccio secco”.

“Una volta riusciti a liberare il cuore – aggiunge il medico – in assenza di alternative, si decideva di procedere ugualmente”.

“La gravità della situazione al Monaldi ho iniziato a saperla da febbraio dalle notizie”, afferma oggi il governatore campano Roberto Fico. Il resto – l’agonia di Domenico protrattasi per altri due mesi – è ormai storia nota.